Warum ein Regionales Gesundheitszentrum (RGZ) ein geschlossenes Krankenhaus nicht ersetzen kann

Als eine vielver­sprechende „neue Ver­sorgungs­form“ mit Zukun­ft“, die „eine Menge Chan­cen biete“, vor allem dort, wo beste­hende Kliniken „geschlossen wer­den müssen“, wer­den die Regionalen Gesund­heit­szen­tren in Nieder­sach­sen ange­priesen. In das 2022 nov­el­lierte Nieder­säch­sis­che Kranken­haus­ge­setz wur­den die RGZ als neuer Typ sta­tionär-ambu­lanter Ver­sorgung aufgenom­men und als „Ersatzange­bot“ für aufgegebene Grund­ver­sorgungskranken­häuser ver­ankert.  Eine erste Bilanz der tat­säch­lichen Leis­tun­gen, die ein solch­es RGZ erbrin­gen kann, hat­ten wir anhand des ersten nieder­säch­sis­chen RGZ in Ankum vorgenom­men, das am 1. April an die Stelle des bish­eri­gen Marien­hos­pi­tals getreten ist.

Kurz­faz­it : Das RGZ ist ein kein Ersatz für ein Kranken­haus der Grund­ver­sorgung. Es kann und soll keine umfassende Not­fal­lver­sorgung sich­er­stellen. Es ist eine bet­ten­führende Pfleges­ta­tion mit medi­zinis­ch­er Betreu­ung durch kooperierende Arzt­prax­en, wobei die vorgeschriebene „24h-Erre­ich­barkeit“ aus­drück­lich keine durchgängige ärztliche Präsenz ver­langt. Anstelle beste­hen­der sta­tionär­er Grund­ver­sorgungskliniken mit Inten­sivs­ta­tion und Notauf­nah­men (die man lan­des- und auch bun­desweit als „nicht wirtschaftlich zu betreiben“ in großer Zahl abschaf­fen will) sollen solche inter­diszi­plinär aufgestell­ten Arzt­prax­en plus Pfleges­ta­tion zukün­ftig die aktiv aus­gedün­nte medi­zinis­che Ver­sorgung sich­er­stellen. Dazu fehlen ihnen jedoch grundle­gende Voraussetzungen.

Was bei solchen „Umwand­lun­gen“ tat­säch­lich mit dem Leis­tungsange­bot am bish­eri­gen Kranken­haus­stan­dort passiert und wie dabei eine aus­re­ichende Ver­sorgung der Patien­ten regelmäßig ver­loren geht, beschreibt Dr. Rain­er Neef  vom Bünd­nis Klinikret­tung in sein­er aktuellen Unter­suchung  Bet­ten­ver­lust und kaum Ersatz nach Klnikschließun­gen

Mate­r­i­al zu dieser im März 2024 aktu­al­isierten Über­sicht find­et sich bere­its in dem nach­fol­gend doku­men­tierten Beitrag von Rain­er Neef aus dem ver­gan­genen Jahr. Anhand einiger Prax­is­beispiele durchge­führter Umwand­lun­gen von geschlosse­nen Grund­ver­sorgungskliniken in MVZ (Medi­zinis­che Ver­sorgungszen­tren) bzw. ein RGZ (Regionale Ver­sorgungszen­tren) geht er der Frage nach : Kann ein MVZ/ RGZ  ein geschlossenes Kranken­haus erset­zen? Bzw. : Woran scheit­ert dieses Unterfangen ?

Kann ein MVZ ein geschlossenes Krankenhaus ersetzen?

Zur Entwicklung Medizinischer Versorgungszentren und der Frage der Grundversorgung

Von Dr. Rainer Neef, Bündnis Klinikrettung

Rund 30 Kranken­hauss­chließun­gen verze­ich­net das Bünd­nis Klinikret­tung zwis­chen 2020 und 2022. Immer häu­figer ist dabei zu beobacht­en, dass ganze Gebi­ete durch die Schließung beein­trächtigt wer­den, da sich die Ent­fer­nung zum näch­sten grund­ver­sor­gen­den Kranken­haus gravierend erhöht. Für Pkw-BenutzerIn­nen und Ret­tungswa­gen steigt die Fahrzeit auf über 30 Minuten (die qua­si-amtliche Max­i­ma­lent­fer­nung), für Men­schen, die auf öffentliche Verkehrsmit­tel angewiesen sind,noch weitaus mehr. Immer häu­figer wird daher ein ambu­lanter Ver­sorgungs-Ersatz angekündigt, benan­nt als Gesund­heit­szen­trum, Gesund­heitscam­pus o.ä. Bei den dem Bünd­nis Klinikret­tung bekan­nten Schließun­gen war der angekündigte Ersatz meist auch nach zwei Jahren nicht zus­tande gekom­men. Nur in Einzelfällen ent­standen Medi­zinis­che Ver­sorgungszen­tren (MVZ), wie es sie seit 2004 gibt – aber sie bieten lediglich Einzelele­mente ein­er Grundversorgung.
Die (ökonomis­che) Gefährdung von Kranken­häusern hat in den ver­gan­genen Jahren drastisch zugenom­men, ihre poli­tis­che Gefährdung erst recht – die Pläne, 400 bis 700 Kranken­häuser zu schließen[i], wer­den derzeit aktu­al­isiert. Die Frage ist: Kann der betrof­fe­nen Bevölkerung in Form von MVZ eine Grund­ver­sorgung geboten wer­den, wie sie der Spitzen­ver­band geset­zlich­er Kranken­ver­sicherun­gen (GKV) in Abstim­mung mit dem Gemein­samen Bun­de­sauss­chuss­Ge­sund­heitswe­sen for­muliert hat, näm­lich eine Ein­rich­tung mit Inner­er Medi­zin und Chirurgie sowie Anäs­the­sie, mit durchgängig geöffneter („24/7“-) Notauf­nahme, und mit Pkw erre­ich­bar in spätestens 30 Minuten[ii]? Kann also ein MVZ über­haupt ein geschlossenes Kranken­haus und dessen
medi­zinis­che Grund­ver­sorgung ersetzen?

Die Entwicklung von MVZ

Seit 2004 kön­nen alle Erbringer medi­zinis­ch­er Leis­tun­gen MVZ grün­den oder erwer­ben. Damit ist neben Arzt- oder auch Gemein­schaft­sprax­en ein zweit­er ambu­lanter Ver­sorgungsty­pus mit stärk­er unternehmerisch­er Aus­rich­tung ent­standen. MVZ müssen eine ärztliche Leitung und einen von der Kassenärztlichen Vere­ini­gung (KV) zugeteil­ten Sitz haben. Sie brin­gen den dort täti­gen ÄrztInnen(90% sind Angestellte) den Vorteil ein­er admin­is­tra­tiv­en Ent­las­tung, bess­er und flex­i­bler gestal­tete Arbeit­szeit­en und gute Koop­er­a­tions­möglichkeit­en. Sie sind aber auch ein attrak­tives Feld für Kap­i­ta­lan­leger, denn das deutsche Gesund­heitswe­sen gilt als sta­bil­er, expandieren­der und durch Kranken­ver­sicherun­gen gut gesichert­er Markt.
Die Zahl der MVZ wuchs sehr rasch auf 1.700 im Jahr 2010 an. 2012 wurde die Träger­schaft durch Änderung von § 95 Abs. 1 SGB V auf Erbringer „ärztlich­er Leis­tun­gen“ eingeschränkt. Die Begrün­dung dafür lautete, es beste­he die „Gefahr, dass medi­zinis­che Entschei­dun­gen von Kap­i­tal­in­ter­essen bee­in­flusst wer­den.“[iii] Inter­essierte Kap­i­tal­in­ve­storen bewältigten jedoch das neue Hin­der­nis, indem sie ein möglichst kleines, eventuell notlei­den­des Kranken­haus gün­stig kauften und zum Träger („Plat­tform“) für den Ein­stieg ins MVZ-Geschäft macht­en. Bis 2015 mussten MVZ min­destens zwei Fachge­bi­ete bein­hal­ten, seit­dem kön­nen sie sich auch auf ein Spezial­ge­bi­et beschränken. Dies gab einen erneuten Wach­s­tumss­chub auf 3.826 Ende 2020. MVZ vere­ini­gen heute weniger Fäch­er als
zehn Jahre zuvor, und diese sind stärk­er auf ertra­gre­iche Behand­lun­gen bezo­gen.[iv]

MVZ-Träger und MVZ-Praxis

Zu den größten Trägern von MVZ zählen die pri­vat­en Kranken­hauskonz­erne. Die neun größten hal­ten durch­weg eine große Zahl von MVZ, zusam­men min­destens sechs Prozent aller MVZ. Ihre Fäch­er­struk­tur ist abges­timmt auf die der jew­eili­gen Trägerklinik, und sie sind ganz über­wiegend auf deren Gelände ange­siedelt. Erkennbar han­delt es sich um ein Zuar­beitsver­hält­nis: Sta­tionäre Pati­entIn­nen wer­den für die Klinik akquiri­ert bzw. vor­be­han­delt und nach deren Verlassen
nach­be­han­delt – vorzugsweise in kap­i­tal­in­ten­siv­en und ertra­gre­ichen Fächer­grup­pen wie z.B. Orthopädie-Endo­prothetik oder Neu­rochirurgie.[v] Zwis­chen Klinik und MVZ wer­den dabei Kosten und Abrech­nung optimiert.
In den deutschen „Gesund­heits­markt“ sind große, haupt­säch­lich transna­tionale Pri­vate-Equi­ty-Unternehmen eingestiegen. Als reine Prof­it­maschi­nen akquiri­eren sie ohne Anse­hen von Inhal­ten und Branche, aber mit strate­gis­chem Blick, ganze Unternehmen. Sie richt­en sie so zu, dass sie nach 6- 10 Jahren mit hohem Prof­it weit­er­verkauft wer­den kön­nen. Vehe­ment sind Pri­vate-Equi­ty-Unternehmen nach 2016 in das Geschäft mit MVZ eingestiegen. Nach Erwerb ein­er (kleinen) Klinik als
zuge­lassen­em Träger kauften sie teils einzelne MVZ, die sie zu ein­er Kette zusam­men­schlossen; vor allem ab 2018 wur­den ganze Ket­ten erwor­ben[vi]. Fast alle dieser MVZ haben nur eine, max­i­mal zwei Spezial-Fach­grup­pen der beson­ders kap­i­tal- bzw. ertragsstarken Art. Sie wer­den über Per­son­alkostensenkung und Prax­is-Vor­gaben (z.B. Diag­nose- und Behand­lung­shäu­figkeit) auf raschen Gewinnkurs gebracht[vii]. Ca. 15 Prozent aller MVZ sind heute im Besitz von Pri­vate Equi­ty, der Ein­fluss von Kap­i­tal­in­ter­essen auf die Gesund­heitsver­sorgung ist erkennbar gewach­sen. So titelte die FAZ im Juni 2022 in Bezug auf inve­storenge­tra­gene MVZ: „Finanz­in­ve­storen gefährden das Patientenwohl“.
(https://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/aerzte-warnen-finanzinvestoren-gefaehrden-das-patientenwohl-18113108.html)
MVZ im Besitz son­stiger pri­vater Träger (vor allem Dial­yse und Labormedi­zin) sind auf deren medi­zinis­chen Aktiv­itäts­bere­ich zugeschnit­ten und kom­men für die Frage nach Grund­ver­sorgung ohne­hin nicht in Betracht.
Die großen freige­mein­nützi­gen Kranken­haus­ge­sellschaften ver­fü­gen über deut­lich weniger eigene MVZ (zwei bis drei Prozent). Sie ver­fol­gen über­wiegend ein Zuar­beitsver­hält­nis zum Träger-Kranken­haus, ver­gle­ich­bar den Pri­vat­en. Bei einem kleineren Teil sind die MVZ auf eine spez­i­fis­che kar­i­ta­tiv-soziale Hal­tung zu Gesund­heit aus­gerichtet, einzelne sollen wohl lokale sta­tionäre oder ambu­lante Ver­sorgungs­de­fizite ausgleichen.
MVZ von Kom­munen bzw. Land­kreisen gibt es als solche nur vere­inzelt, die meis­ten sind den Kranken­hausver­bün­den größer­er Städte und Land­kreise zuge­ord­net. Soweit über Inter­net ermit­tel­bar, hal­ten sie vielle­icht drei bis vier Prozent aller MVZ. Auch diese ste­hen zu den Kranken­häusern über­wiegend in einem Zuar­beitsver­hält­nis. Ein kleiner­er Teil aber dient auch als fach­lich-ambu­lante Ergänzung am Ort, manch­mal auch außer­halb, etliche wur­den ein­gerichtet zur
Behe­bung ambu­lanter Defizite in eini­gen ländlichen Gebi­eten, oder als Ersatz nach
Klinikschließun­gen. Große öffentliche Träger sind teils Psy­chi­a­trien mit weni­gen und eher ergänzen­den MVZ, einige andere (z.B. Vivantes, Berlin) suchen durch MVZ eine kohärente ambu­lante Ver­sorgung anzu­bi­eten.[viii]
Neben diesen auf Kranken­häuser aus­gerichteten MVZ wer­den eben­so viele von (GKV-)Vertragsärzt:innen getra­gen. Auch diese wollen und müssen in unserem ambu­lanten Sys­tem Gewinne erwirtschaften, um sich zu hal­ten. Sie sind im Schnitt klein­er, weniger kap­i­tal­stark und bieten weniger, aber offen­bar bre­it­er gestreute Fachge­bi­ete.[ix]

Gesund­heit­szen­tren“ als Grundversorger?

Wir gehen aus von der qua­si-amtlichen Def­i­n­i­tion sta­tionär­er Grund­ver­sorgung (s.o.). Dieser wäre hinzuzufü­gen: Allen Bewohner:innen des deutschen Ter­ri­to­ri­ums, auch in seinen dünnbe­siedel­ten Teilen, ste­ht eine gesund­heitliche Grund­ver­sorgung zu. Diese Leis­tun­gen und Stan­dortqual­ität müsste ein Gesund­heit­szen­trum aufweisen, wenn es ein Akutkranken­haus spätestens zum Zeit­punkt sein­er Schließung erset­zen sollte. Das impliziert Vorhal­tekosten für 24/7‑Notaufnahmen, für sta­tionäre Bet­ten, und für eine hin­re­ichende Infra­struk­tur in Chirurgie und Inner­er Medi­zin. Unter dem Abrech­nungssys­tem der Fall­pauschalen, unter dem seit 2005 alle Akutkranken­häuser und speziell ihr Per­son­al lei­den, bedeutet das immer: dauer­hafte Ver­luste, die von ertra­gre­ichen Fachge­bi­eten sich­er nicht aus­geglichen wer­den kön­nen. Eine 24-stündi­ge-Notauf­nahme erfordert
einen erhe­blichen Pool an ärztlichem und Pflegeper­son­al mit Ein­satz- und Bere­itschaft­spflicht­en; die kassenärztlichen Not­di­en­ste (bei Klinikschließun­gen immer wieder als Ersatz genan­nt) sind hier­für zu beschränkt. Rechtlich und finanziell ist ein solch­es Zwis­chend­ing zwis­chen ambu­lanter und sta­tionär­er Behand­lung bis­lang ohne­hin nicht mach­bar, da die unter­schiedlichen gesetzlichen
Regelun­gen, Abrech­nungssys­teme und zuge­ord­neten Insti­tu­tio­nen bish­er nicht auf einen Nen­ner gebracht wer­den konnten.

Erst­mals geset­zlich fest­gelegt wur­den „Regionale Gesund­heit­szen­tren“ (RGZ) im Nieder­säch­sis­chen Kranken­haus­ge­setz von 28.6.2022 (§ 2, Abs. 2 und 3 und § 3 Nr. 12) mit (unbes­timmter) „ambu­lanter fachärztlich­er Ver­sorgung“, „bet­ten­führen­der Pflegeein­heit“ und 24/7-„Erreichbarkeit“ – aber eben keine durchgängige ärztliche Präsenz. Die beglei­t­ende Enquêtekom­mis­sion schlug einen Start in MVZ-Form vor, als oblig­a­torisch wur­den nur kooperierende   Gesund­heits­di­en­ste, Bet­ten-Vorhal­tung, und Arzt­prax­en in All­ge­mein­er und Inner­er Medi­zin vorge­se­hen – aber keine Chirurgie mit Anäs­the­sie, keine 24/7‑Notaufnahme (nur eine Ret­tungswache), und keine Erreichbarkeitsgrenze.
Die geset­zlichen und insti­tu­tionellen Regelun­gen für ein RGZ seien aber so unter­schiedlich, dass es nicht als eigen­ständi­ge Ver­sorgungsstufe der geplanten Kranken­haus-Neuord­nung (Grund- und Regel‑, erweit­erte und Max­i­malver­sorgung, daneben Fachkranken­häuser) gefasst wer­den kön­nten. Die Kom­mis­sion, und im Anschluss Poli­tik­erIn­nen behaupteten, MVZ kön­nten Ver­sorgungslück­en nach Kranken­hauss­chließun­gen schließen, aber sie genü­gen nicht ein­mal der eige­nen Def­i­n­i­tion ein­er Grund- und Regelver­sorgung.[x] Ein Beispiel für reales Scheit­ern ist der „Gesund­heitscam­pus Säckin­gen“, der nach Schließung des Kranken­haus­es Anfang 2018 „die gesund­heitliche Ver­sorgung der Bürg­erin­nen und Bürg­er in der struk­turschwachen Region durch Etablierung eines neuen sek­torenüber­greifend­en Ver­sorgungsange­bots sich­er“ stellen sollte. Übrig geblieben ist ein Ärztehaus. Mietverträge mit örtlichen Prax­en und Gesund­heits­di­en­sten und einem  Altenpflege­heim wur­den geschlossen, ambu­lante OP s sind möglich, eine Notauf­nahme nicht. Die Inte­gra­tion (gemein­sames „Case Man­age­ment“) mit der let­zten am Ort verbliebe­nen Rehak­linik scheiterte;wegen enorm gestiegen­er Baukosten ste­ht ganze Pro­jekt nun vor dem Scheit­ern.[xi]

Fazit

Mit der Entwick­lung von MVZ sind Kon­stel­la­tio­nen ent­standen, die wenig mit Bedarf und Grund­ver­sorgung zu tun haben und viel mit Ertrags­max­imierung, beson­ders durch Spezial­isierung auf einzelne ertragsstarke Fäch­er bzw. deren Kom­bi­na­tion. Seit­ens pri­vater Betreiber ist keine Entwick­lung von  grund­ver­sor­gen­den MVZ zu erwarten. Für die großen pri­vat­en Träger dienen MVZ
nur der Ertrags­max­imierung in Koop­er­a­tion mit eige­nen Kliniken. Für freige­mein­nützige Träger und die große Mehrheit öffentlich­er Träger spie­len MVZ eine ähn­liche Rolle der geziel­ten Ertragsstärkung. Einige öffentliche (Krankenhaus-)MVZ-Träger bracht­en immer nur einen unvoll­ständi­gen und offen­sichtlich zuschuss­bedürfti­gen Ver­sorgungser­satz für geschlossene  Kranken­häuser zus­tande. Ver­tragsärztliche MVZ haben für die Verpflich­tun­gen ein­er Grund­ver­sorgung ein zu kleines fach­lich­es und finanzielles Poten­zial und kein hin­re­ichen­des Eigen­in­ter­esse. Auch die nieder­säch­sis­che Enquêtekom­mis­sion brachte kein real­isier­bares hin­re­ichen­des Konzept zus­tande. Unter Bedin­gun­gen ein­er gewin­nori­en­tierten Kranken­ver­sorgung und angesichts der überkom­plexe Regelungssys­teme und ‑Insti­tu­tio­nen im Kranken­haus­bere­ich ist nir­gends die Chance für ein funk­tion­ieren­des Sys­tem grund­ver­sor­gen­der ambu­lant-sta­tionär­er Gesund­heit­szen­tren zu erkennen.”

 

 

[i] vgl. https://www.gemeingut.org/krankenhausschliessungen/#1604497819129–10baadf1-d149

[ii] https://www.gkv-kliniksimulator.de/

[iii] Zitiert nach Pavlovic, Andreas, 2021: Finanz­in­ve­storen aus den MVZ her­aushal­ten. In: KVB-Forum 03/ 2021,S. 32

[iv] Bob­sin, Rain­er, 2019: Finanz­in­ve­storen in der Gesund­heitsver­sorgung in Deutsch­land. Han­nover: Offizin 4.erw. u. aktu­alis. Aufl., S. 34 ff.; KVB-Forum 03/ 2021 – Son­der­aus­gabe MVZ, S. 10 ff.

[v] KVB-Forum a.a.O., S. 13

[vi] Bob­sin, a.a.O. und der­selbe, 2021: erw. u. aktu­alis. Aufl., 2021, 5. Aufl., Anhang (pdf)

[vii] Sche­uplein, Christoph, 2021: Über­nahme von MVZ durch Pri­vate-Equi­ty-Inve­storen in Bay­ern. In: KVB-Forum 03/ 2021, S. 28–30

[viii] Eigene Recherche, z.T. nach Bob­sin, a.a.O.; KVB-Forum 2021, a.a.O. S. 22f. u. 32ff.

[ix] Zi-MVZ-Pan­el, Jahres­bericht 2020. Berlin Jan. 2021

[x] Enquêtekom­mis­sion „Sich­er­stel­lung der ambu­lanten und sta­tionären medi­zinis­chen Ver­sorgung in Nieder­sach­sen“ — für eine qual­i­ta­tiv hochw­er­tige und wohnort­na­he medi­zinis­che Ver­sorgung“: Bericht. Nds. Land­tag, Drs. 18/8650 (22.2.2021). Han­nover, S. 93 ff. und S. 149 ff.

 

[xi] https://www.forum-gesundheitsstandort-bw.de/projekte/sm/gesundheitscampus-bad-saeckingen-konzept-eines-sektorenuebergreifenden-versorgungsansatzes-zur-gesundheitsversorgung-struktursch

https://www.badische-zeitung.de/beim-einstigen-leuchtturm-gehen-wohl-die-lichter-aus?utm

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